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边缘性人格障碍

概述

边缘性人格障碍(Borderline personality disorder,BPD),基本特征是一种人际关系、自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式,起始不晚于成年早期,存在于各种背景下。

病因

1.遗传因素:人格是高度遗传的,边缘型人格障碍的家庭背景中抑郁症多见,而且与对照组相比较,他们的亲属中有较多患心境障碍。

2.脑病理学:边缘型人格障碍患者神经影像学研究结果显示:(脑)结构功能不良。MRI研究发现边缘型人格障碍患者海马和杏仁核容积减低,或者仅杏仁核容积减低。

3.生化因素:研究显示5-羟色胺(5-TH)与攻击行为、冲动行为相关,DA、NE也于攻击相关。而乙酰胆碱酯酶抑制剂可能介入到边缘型人格障碍患者的情感不稳定特质。

4.心理社会因素:边缘型人格障碍患者早年创伤的发生率高,这些创伤性经历包括情感忽视、过度保护、分离、性虐待、躯体虐待、精神虐待等

症状

在DSM-Ⅳ-中,边缘型人格障碍有4个方面的特征,即“不稳定的人际关系,不稳定的情绪,不稳定的自我意象和明显的冲动性”。边缘型人格障碍的突出表现是人际关系、情绪、自我意象的不稳定和行为的冲动性,持久的空虚、孤独感及一些短暂的精神症状,这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式就是边缘型人格障碍的基本特点 [4] 。

难以控制的情绪

不稳定的、快速变化的心境是边缘型人格障碍的一个显著特点。情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感,缺乏自尊,另一方面有体验到一种与上述情况向对立的兴奋感和全能感。在遭遇到应急性事件时或在较强的情感压力下,患者极易出现情绪不稳,易激惹、紧张、焦虑、惊恐、绝望和愤怒。边缘型人格障碍患者常常处于一种慢性持久的空虚感和厌倦感中,感到忧心忡忡、悲观厌世,感到生活没有意义,常产生无助感、无望感和无价值感,生活缺乏实际的目标。为了解除内心的空虚,患者不断的找事干,做事有始无终,一事无成。外在的反常活跃恰好反映了内在深深的孤独,这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症

强烈又极不稳定的人际关系模式

边缘型人格障碍患者的人际关系特征为在极端理想化和过于贬低之间不断变化。BPD患者对他人既依赖又充满敌意,他们相当依赖周围的人,当其需求得到满足时,便把对方理想成他的照顾者或朋友,很快要求和对方建立亲密关系;但当其依赖无法满足时,则表现强烈的情绪反应,贬低、攻击或挖苦对方。因此难以维持深度而亲密的关系,经常在极端亲密和极端对立之间快速变化。要么与人极好,要么与人极坏,几乎没有持久的朋友。

自我身份的识别障碍

边缘型人格障碍病人自我同一感形成滞后,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续一致且相互矛盾,处于一种“身份感延滞状态”。

冲动及自毁、自杀行为

边缘型人格障碍患者控制情绪和耐受挫折的能力非常差,经常出现不计后果的冲动行为,情感爆发时可出现暴力攻击、自伤、自杀行为,有冲动性的酗酒、挥霍、偷窃、药物滥用等。BPD患者在日常生活中和工作中同样表现冲动、缺乏目的性与计划性,做事虎头蛇尾,很难坚持需要长时间才能完成的事情,做事往往没有预见可能要发生的事情。大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。

被抛弃的恐惧和害怕孤独

当面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时,可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化,并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种患者恐惧被抛弃,害怕孤独,缺乏自我安慰能力,往往需要通过各种刺激性行为和物质滥用来排遣空虚孤独感,需要时刻有人陪伴获得感情的慰藉。

应激性的精神病性症状

一般比较轻微,历时短暂,多发生在应激情况下,可在几分钟至几小时内恢复。言语缺乏条理,动作杂乱,无目的性,对周围感知不真切,出现人格解体和非真实感,但现实检验能力相对完好。也有一些患者出现牵连观念和分离症状,或短暂的或情境性的,似乎有现实基础的错觉或幻觉等,一般来说这些症状在精神压力解除后能很快缓解,抗精神病药物治疗也有效。

就医

根据最新版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(《DSM-5》)的定义,以下是诊断标准:

一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲突的普遍心理行为模式:始于成年早期,存在于各种背景下,表现为下列5项(或更多)症状:

1. 极力避免真正的或想象出来的被遗弃(注:不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为)。

2. 一种不稳定的紧张的人际关系模式,以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。

3. 身份紊乱:显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。

4. 至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性(例如,消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)(注:不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为)。

5. 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为。

6. 由于显著的心境反应所致的情感不稳定(例如,强烈的发作性的烦躁,易激惹或是焦虑,通常持续几个小时,很少超过几天)。

7. 慢性的空虚感。

8. 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒(例如,经常发脾气,持续发怒,重复性斗殴)。

9. 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

治疗

边缘型人格障碍的治疗方法主要包括以下几种:

药物治疗

首选用药为五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。这种药物对于降低愤怒、冲动---攻击行为(特别是言语攻击),以及快速情绪转换或情感变化程度,特别具有效果。有些病患需要接受高达每天80毫克的氟西汀(fluoxetine,商品名为百忧解)才有效果,有些病患似乎接受一般治疗抑郁症的剂量(每天20至40毫克)即可改善症状 [5] 。

使用SSRI可以降低“情感噪音”,像是强烈的愤怒、高警醒的焦虑、或是烦躁心情等(这些状况会使病患无法反思其内在世界和他人的内在经验),而能促进心理治疗的进行。也有愈来愈多证据显示,SSRI能够刺激神经再生(特别是在海马体),而改善语言陈述性记忆。此外,SSRI可籍由减少促肾上腺皮质素释放因子(CRF)的过度分泌,而降低HPA轴的过度活性 [5] 。

降低HPA轴的过度反应性,可能直接影响患者反思的能力。如上文所述,过度警醒及焦虑的情感状态,和患者把他人知觉为可能具恶意或迫害性的个体、把自身知觉为受害者这种特定的客体关系组合有关。在被威吓的状患中,个体只能直觉反应,但无法清晰地思考。利用SSRI来降低过度反应性,能够促发思考及反省。除却了使用SSR1治疗前那种强烈的情感状态,患者就更容易去考虑到治疗者的其他动机,也更能反思自己的内在状态。因此,患者开始能将治疗者视为一个可以帮助自己的人,而不是迫害者。同样地,当患者的过度警醒降低时,治疗师以心理治疗的观点来进行思考的能力,也就比较不容易被消磨掉。当治疗师处于防卫状态时,会只想着防卫自己,而忽略掉心理治疗工作的进行 [5] 。

有些BPD患者对SSRI没有反应,因此索罗夫发展了数种可能的流程,建议临床工作者使用其他药物来处理此情形。索罗夫的流程是依据目标症状群而决定:情感失调症状、冲动---行为产状,以及认知---知觉症状。对于情感失调症状来说,若某一种SSRI看来无效时,可以考虑转换至文拉法辛(商品名怡诺思),或是同时作用于多种神经传导物质系统的其他SSRI。若愤怒是个问题,可以考虑加入低剂量的单种抗精神病药;若焦虑是主要的障碍,那么使用氯硝西泮或许有效。应该要避免使用阿普唑仑,因为已发现它在BPD患者身上会造成去抑制现象,而可能因此导致暴力或自我伤害的行为。单胺氧化酶抑制剂或是锂盐可以当成治疗情感失调症状的最后手段;然而,这两种药物都有令人困扰的副作用,因此对于以服药遵嘱性不佳或滥用药物而闻名的患者,临床工作者在处方此类药物时需要仔细衡量风险及利弊得失 [5] 。

当边缘性患者主要之目标症状位于冲动一行为领域时,SSRI仍然是第一线药物。在此类别中,除了低剂量抗精神病药、锂盐或单胺氧化酶抑制剂之外,临床工作者也可以考虑使用卡马西平及双丙戊酸钠(商品名德巴金):这两种药物都经过双盲安慰剂对照试验证实,可以降低冲动的爆发。对于具有自残和/或酒精滥用情形的病患,值得尝试使用Naltresone治疗 [5] 。

倘若认知---知觉症状,例如多疑意念或是自我感丧失等,特别令人困扰,使用低剂量的传统抗精神病药,已被证实可帮助处理这些近乎精神病性的思考内容。虽然文献种大部分随机对照试验都把重点放在传统抗精神病药的效果,但已经有愈来愈多的证据显示,某些非典型抗精神病药例如奥氮平(商品名再普乐及氯氮平也可能有效。事实上,最近的一个研究显示,合并奥氮平和氟西汀的疗效较单独使用自氟西汀为佳。SSRI对于一些认知困扰也可能具有疗效 [5] 。

若要提供边缘性患者适当的治疗,就需要积极使用药物来治疗第一轴的疾病。多数BPD患者同时合并患有第一轴疾患。情感疾患在BPD患者极为普遍。在调查许多关于共病性的回顾研究后,可德森估计在第二轴诊断为BPD的患者中,有50%在第一轴有忧郁症之诊断,且有70%被诊断为轻郁情感疾患。共病双极性情感疾患的患者则少得多;然而,由于BPD的情感易于变化、不稳定,若有时会被误诊为第二型双极性情感疾患,尽管BPD患者实际上并没有典型的持续情感高亢或低落时期,且其内在的混乱往往是源自对人际失望的反应。BHD患者之中,大约25%至85%会滥用酒精或其他物质,而约30%可以被诊断为患有创伤后压力疾患 [5] 。

心理治疗

辩证行为疗法(DBT)是专为治疗障碍疾病的。这是对边缘型人格障碍的核心治疗。通常进行个人、集体和电话咨询,辩证行为疗法以教人如何调节自己的情绪,忍受痛苦和改善关系为基础 [6] 。

边缘型人格障碍属于极难治疗的一类心理疾病。美国心理学会建议将心理疗法作为治疗BPD的首选方法。近年,已有多种BPD心理疗法得到了实证研究支持。当前,研究较多且较为常用的心理疗法主要有辩证行为疗法(DBT)、心智化基础疗法(MBT)、移情焦点疗法(TFP)、图式疗法(ST)以及人际关系疗法(IPT) [6] 。下面就这几种常用心理疗法进行介绍:

1.辩证行为疗法

辩证行为疗法(DBT),由Marsha Linehan于20世纪90年代创立,最初用于治疗慢性自杀,后发展成为治疗BPD的主要方法之一,是目前研究得最多也被认为是当前治疗BPD最有效的心理疗法。DBT是以生物理论和辩证法为理论基础,同时整合认知行为、精神动力等多种疗法的新型认知行为疗法。一般认为情绪失调是BPD的核心特征,有研究者提出这可能是先天性的生物缺陷和不良的童年经历导致的。DBT旨在通过“接受与改变的平衡与综合”的方式来改变行为和管理情绪。DBT的治疗模式主要有4种:个体心理治疗、团体技能训练、电话指导、治疗师团队协商会议。目前,DBT不只用于边缘型人格障碍的门诊治疗,在住院治疗中也能得到有效应用 [6] 。

2.心智化基础疗法

目前,由Fonagy、Bateman创立和发展起来的心智化基础疗法(MBT)已成为欧美治疗BPD的短程心理疗法主流。MBT起源于精神分析客体关系理论,同时整合了Meins和Bowlby的依恋理论及众多精神分析的概念和原理。在Fonag等人努力下,MBT有了具体操作流程,成为当代精神分析的流行治疗模式。Bateman等认为,边缘型人格障碍的本质问题是心智化功能的缺损,没有发展出依靠内部、外部线索对自己和他人的情绪进行解释的能力,在人际交往中失去心智化能力,而使调节情绪、调控行为的过程受影响。MBT的治疗核心在于提高患者的心智化能力,即了解、识别自我和他人心理状态的能力,通过对自我和他人的思想、情绪、动机、意图的心智化反应,实现调节控制情绪和行为的目的 [6] 。

3.移情焦点疗法

移情焦点疗法(TFP)是当前另一个治疗BPD比较受欢迎的精神动力疗法,该疗法由Otto F. Kernberg等人为治疗多种人格障碍提出。近年,随着多项临床实验的完成,TFP成为治疗BPD的主要方法之一,TFP以精神分析的客体关系为基础理论,并整合了精神分析的相关概念和技术,Otto F. Kernberg等认为,边缘型人格障碍者主要是缺乏对心理状态的整合能力,主要表现在身份认同弥散、缺乏对自我和他人的一个连贯完整的认识、在应激条件下以原始防御为主。所以,TFP目标聚焦于身份认同弥散,解决原始防御机制问题,对自我和他人进行区分理解,从而帮助患者增强应对负面情绪的能力,维持工作、人际交往等社会功能。TFP有3个关键组成部分:治疗疗程的框架、把反移情整合到解释过程中、解释过程(澄清、质对、解释)。进行TFP治疗后,大部分患者在半年后可以进行行为调控,原始防御机制在两年后会有明显减少,系统整合能力增强,该疗法已出版了标准化操作化手册 [6] 。

4.图示疗法

Jeffrey Young等人经过20多年探索,在传统认知行为基础之上,结合了客体关系理论、心理动力理论、格式塔理论、建构主义等创建了图式疗法(ST)。这一新型认知行为疗法最初用于复杂人格障碍,后逐渐成为治疗BPD的有效疗法。ST有4个主要概念:早期适应不良图式、应对方式、图式范围和图式模式,其中早期适应不良图式(EMS)是核心概念。早期适应不良图式可能是造成人格障碍的重要原因,包括认知、情绪、感觉等,是在早期核心情感未得到满足以及经历不良早期生活(遭受虐待、敌对等)作用下形成,个体建立自我挫败的不良图示来对当时的环境做出消极反应,在以后的生活不断重复,从而造成诸多的心理问题。图示疗法的目标是帮助边缘患者识别因童年期情感需要未满足而导致成年后的适应不良。图式治疗主要分为两个阶段:图式评估和图式改变。评估阶段,治疗师鉴定患者是否适合图式疗法,确定他们的图式,理解造成图式的早期原因,将其与当前问题进行结合。改变阶段,治疗师灵活将对抗移情、认知、人际、行为策略结合,用积极健康的行为方式取代适应不良应对方式,促进患者图式的改变 [6] 。

5.人际疗法

人际心理治疗(IPT)是一种简明的有高度结构化操作手册且有诊断指向的心理疗法。近年来,IPT开始用于治疗边缘型人格障碍患者。BPD患者表现出的情绪障碍和关系问题这一核心症状,是IPT能治疗BPD的主要原因。有研究者对这一疗法做出相应的调整以期更适用于BPD,调整后的特征主要包括对障碍概念的不同理解、更长的治疗时间、设置上更灵活 [6] 。

预后

日常

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